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肝脏8

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  现代的胆系影像学检查方法较多。传统的口服胆囊造影由于显像差,特异性不高,现已少用。PTC、ERCP对胆管阻塞性病变检查的临床应用价值较高,但由于是有创性检查,患者不容易接受。超声检查是胆系疾病的首选,特别对胆囊疾病的检查,无疑是一种简便而敏感性较高的检查手段。但对胆管疾病的检查敏感性和准确性则不如CT。CT在胆系疾病的定位和定性诊断有比较高的应用价值。MRI及MRCP目前已经成为胆系疾病的定位和定性诊断最有效的检查方法。概括地说,目前对于胆系疾病的影像学检查,超声可以作为筛选性检查,在胆石症或胆系肿瘤的检查,可进一步选择MRI或CT,一般都可以得到明确诊断。PTC和ERCP很多情况下只作为胆管内支架放置或经内镜取石等介入治疗前选用。

  §§§第13节胆石症与胆囊炎

  一、临床与病理

  在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下,胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质析出、凝集而形成胆结石。胆结石分为胆固醇性、胆色素性和混合性胆结石。发生在胆管内的结石为胆管结石,胆囊内结石为胆囊结石,统称为胆石症。胆结石在胆囊或胆管内引起胆汁淤滞,易继发胆囊、胆道梗阻和感染,继而又促进结石形成和发展。因此,胆囊炎和胆石症往往是互为因果的两个疾病。超声和CT对胆石症的正确诊断率可达95%。

  胆结石和慢性胆囊炎常见的症状为反复、突然发作的右上腹部绞痛,并放射至后背和右肩胛下部。急性胆囊炎常表现持续性疼痛、阵发性绞痛,伴有畏寒、高烧、呕吐。检查右上腹压痛,墨非(Murphy)征阳性。

  二、影像学表现

  (一)X线检查

  平片可发现胆囊阳性结石,表现为右上腹部大小不等、边缘高密度而中间低密度的环形、菱形、多角形影,在胆囊内聚集成堆时形似石榴子。阴性结石平片不能显示。PTC或ERCP可见胆管或胆囊内结石的充盈缺损,结石引起胆道狭窄或梗阻,则上部胆管扩张。

  (二)超声检查

  胆结石的超声表现有三大特征:胆囊或胆管内形态稳定的强回声团,强回声团后方伴有无回声暗带即声影,改变体位扫查则强回声团随着体位改变而移动。合并急性胆囊炎时胆囊可增大,慢性胆囊炎胆囊多缩小,胆囊壁增厚,边缘毛糙,回声增强。脂肪餐试验见胆囊收缩功能不良。

  (三)CT检查

  可见肝内、外胆管或胆囊内单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的高密度影,其位置可随体位变换而改变,与占位病变不同。胆总管结石可见上部胆管扩张。结石部位的层面,扩张的胆管突然消失,同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”。合并急性胆囊炎则胆囊增大,直径>5cm,胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化,胆囊周围常有环形低密度水肿带或液体潴留。慢性胆囊炎则表现胆囊缩小,胆囊转增厚,可有钙化,增强扫描有强化。

  (四)MRI检查

  胆囊内结石在T1-WI、T2-WI上均为无信号或低信号灶。在T1-WI上,高信号的胆囊内可清楚显示低信号的充盈缺损。胆管结石,特别是胆总管结石,MRCP既可观察到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等,又能显示胆管扩张及其程度。胆囊炎也表现胆囊增大、胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁因水肿而出现T1-WI低信号,T2-WI高信号。

  三、诊断与鉴别诊断

  X线片显示胆结石有很大限度。超声简便易行,可靠性高,为胆结石的首选检查方法,但CT显示胆管结石则优于超声。诊断有困难的胆石症,如阴性结石,可行MRI及MRCP检查,绝大多数可以确诊。现ERCP已逐渐被MRCP所代替。胆结石超声检查出现结石的三大特征,或CT发现胆囊内多角形、圆形、边缘高密度中间低密度影,即可诊断。当结石合并胆囊增大或缩小,胆囊壁增厚并有对比增强,则支持胆囊炎的诊断。胆管结石或炎症引起胆道梗阻,需与胆管肿瘤等鉴别。胆石病的治疗,在我国不同的时期有其不同的特点。50年代以前,基本上是以外科治疗为主;60年代随着中西医结合的开展,非手术疗法的应用日益广泛,排石疗法日益成熟;70年代则以溶石法为主;80年代由于碎石机的产生,体外冲击波碎石术(ESWL)成为治疗胆石症的重要方法。四种方法均在使用,各有其适应证,现就这四种方法之研究做一概述。

  (一)排石疗法

  排石疗法具有痛苦小、易于接受的特点。目前主要有中药排石,针刺、耳穴压迫排石,仪器排石(电与磁相结合的方法),综合排石(指用2种以上的排石方法)。

  1.中药排石

  (1)总攻疗法

  中药排石最具有代表性的是“总攻”疗法。其过程分为利胆、关闭和开放括约肌三个阶段。正确地选定适应证是该法取得较好疗效的关键,通常适用于中医辨证属于气郁、湿热型,结石部位在胆总管,大小在1cm以下,胆囊功能良好,胆道又无严重感染者。

  有报道,应用该疗法治疗217例肝管结石,总有效率为91.2%,其中排石率为65%,完全排净率为27%。1984年全国27省市62个单位,应用该法治疗4905例,总有效率为90%,平均62%排石,30%排净,死亡31例。在远期疗效上,遵义医学院对部分患者进行了1~6年的随访,有69%的患者症状消失;福建省人民医院统计,排石后3年内无复发的结石排净率为37.5%。

  但该方法在应用中还有不少不足之处,主要是治疗措施较多,每次所用时间较长,排石效果特别是排净率不能完全令人满意。因此,方案改为:口服中药后1~2h,先予以针刺,接着口服50%硫酸镁,15min后再肌肉注射654-25~10mg。成都将总攻简化为“小总攻”,包括总攻方案中去吗啡,适用于胆道有明显梗阻者;去硫酸镁、脂肪餐,适用于已做过胆囊切除者;中药排石汤加硫酸镁、电针,适用于全身情况较差,不能耐受“总攻”者。天津医学院据超声断层观察胆囊体积和测定全肝胆灌流量,对“总攻”方案做如下调整:先服利胆中药1剂;服药后1h开始针刺日月、期门15min,以使胆汁分泌增加,胆囊肌肉张力下降;服中药75min后服脂肪餐和33%硫酸镁溶液,以使Oddi括约肌开放,胆汁冲击性排泄。无锡第三人民医院则采用国产CCK5.4mg肌肉注射,拟定了CCK总攻排石方案。

  (2)影响排石的因素

  ①中医证型。在气郁、湿热和脓毒三型中,有人认为以湿热排石率最高,也有认为脓毒型较高。这可能是由于湿热与脓毒型正处于胆石发作阶段,胆道压力较高,通过治疗可“因势利导”而排石。

  ②排便。一些单位观察到,大便不通者都无排石现象。若重用泻剂,每日泻下4~5次,则常可使症状消失,出现排石。

  ③排石时间。据临床观察,一般在治疗后1周内排石者最多,超过2周,排石的可能性较小。

  ④其他。从无效病例分析得知,影响排石效果的其他因素如胆管下端狭窄、结石黏连嵌顿者占56%,结石过大占10%,过多占8%,诊断错误占12%。

  (3)影响疗效判断的因素

  目前文献对排石疗法的疗效报道十分悬殊,低者仅百分之几,高者达百分之百。究其原因,主要在于疗效判断上的差异。

  ①自然排石率。一般认为,胆石症患者存在1%~50%的自然排石率。而目前报道的各种疗法,均未设无药对照组,所以其真正的疗效难以判明。

  ②治愈率、排石率与排净率。非手术治疗,包括总攻疗法可有效控制胆石症发作,解除症状,但从疗效来看,症状消失不能判定为治愈,按《中药治疗胆石症临床研究指导原则》,治愈指两种体格检查(B型超声波、胆道造影)均证实结石消失;再者,治疗后有结石排出,不等于排净,排石仅是临床现象。因此,判定胆石症疗效,不能只看出现排石和临床症状解除,而应以结石排净率为主要指标。

  ③判断排石手段。目前判断是否排石主要根据患者自己淘大便筛石和B型超声波、胆道造影检查。筛石法中,因一些食物残渣与结石很类似,如某医师强调患者做作排石治疗时,大量吃猪蹄,结果在筛石时将猪蹄副骨作为结石,使疗效失真。北京医科大学207例大便淘出的结石做化学分析和红外光谱鉴定,结果92.4%为非结石,只有5.8%为结石。用B型超声波检查来判定排石,虽有一定的直观性,但因其对小于0.5cm的结石常难以看出;不同的体位与方向所测结石大小不一;结石对胆囊刺激造成炎症,致使胆囊壁回声增强,当声束的投射角度恰处于炎症较重之囊壁后,结石回声与胆囊回声重叠;肥胖者胆囊显示不清;加上仪器性能和检查人员技能的差异等因素,均影响对结石的正确断定。因此,只有多次检查结果一致,才能做出可靠的判断。

  2.耳穴、针灸排石疗法

  (1)耳穴压迫疗法

  80年代,南京、武汉、西安等地应用压迫耳穴,配合高脂肪餐治疗胆石症,因方法简便、易行有效,而在临床推广应用。据报道,本法疗效在80%~90%。B型超声观察表明,压迫耳穴胰、胆、肝、十二指肠5~10min,胆囊则无明显变化。治疗一般取胰、胆、肝、十二指肠、神门、交感、三焦等穴,用5mm×5mm的小胶布,黏一王不留行籽或磁珠贴在所选耳穴,按至酸沉、麻木、胀感为宜。每2h或胆绞痛时再行按压,每次20min,隔日交换对侧耳穴,20天为一疗程。另外配合高脂肪餐,有助于增加疗效。有作者提倡,高脂肪餐用猪蹄,取其“滑肌肤,去寒热,煮羹能通脉、托痈疽、压丹石”(《本草》)之作用。现代研究表明,其可刺激十二指肠、空肠黏膜,释放胆囊收缩素,促进胆汁分泌、胆囊收缩、胆总管括约肌松弛,但在有黄疸、发热、绞痛时暂不宜用。

  (2)针灸疗法

  自50年代开始应用于临床,对9单位1676例患者治疗表明,总排石率为76.8%,排净率为11%左右。取穴为日月、期门、胆俞、阳陵泉、足三里、中脘等穴,每日针灸1~2次,每次留针20~80min,10天为一疗程。实验表明,针刺日月、期门、胆俞、阳陵泉、足三里、中脘后,可使胆汁分泌增多,胆系出现收缩后扩张呈规律性运动;超声波检查发现,针刺30min后,胆囊缩小1/2左右以上者占70%;X线电视录像显示,针刺后胆囊缩小1/3~1/2,Oddi括约肌舒张,从录像可见到,针刺前结石在胆囊底部,针刺后迅速转移至胆囊颈部,少量进入胆管、胆总管。

  (3)适应证

  ①泥沙样结石疗效佳,排净率高。

  ②胆囊、肝内胆管结石直径在1cm以内,胆总管结石2.0cm以内。

  ③术后胆管无黏连狭窄的残余结石。

  ④高龄、体弱、不适应手术者。

  ⑤对大结石急性发作者可止痛、改善症状,以择期手术。但排净率低。

  如出现下列情况则应外科手术:经治疗,感染性休克仍未纠正;连续数日高热、畏寒不退,黄疸加深,血白细胞增高至10×109/L以上;胆系有畸形、狭窄结石与管壁有黏连;合并坏死性胰腺炎;结石嵌顿,经治疗持久不能缓解或胆系有积液、积脓,可疑出血、穿孔。

  (二)溶石疗法

  溶石疗法是一种无损伤性、无任何痛苦、副作用小的治疗胆石症的方法,目前主要有药物口服溶石、药物灌注溶石两种。

  1.药物口服溶石

肝脏8

  此法又称胆酸疗法,所用药物主要为鹅去氧胆酸(CDCA)与熊去氧胆酸(UDCA)两种。适用于无重度黄疸、发热、腹痛,无妊娠或合并重症肝、肾、胰疾患,无消化性溃疡、肠炎的患者。该法主要用于胆固醇结石,且以层状浮动性最为适合,大小在15mm以下,同时要求胆囊功能正常。

  (1)溶石机理

  胆固醇结石的形成,与胆汁中胆汁酸、磷脂浓度降低、胆固醇过饱和即成石性胆汁的生成有关。此外,胆固醇结石患者加速胆固醇合成的三-羟三-甲基戊二酸辅酶A(HMGCOA)还原酶活性增强,而使胆固醇转化为胆汁酸的胆固醇7α羟基化酶活性降低。胆酸制剂可以抑制HMGCOA还原酶的活性,使胆固醇的合成及分泌减少。但有人认为,胆酸制剂亦可抑制胆固醇7α羟基化酶,使胆固醇的转化受到抑制。然而给予胆酸制剂后,会使胆酸池增大,对胆固醇的溶解力提高。UDCA对胆固醇的溶解虽不及CDCA,但与卵磷脂结合可形成一种混合晶体,能使过饱和的胆固醇可溶性增加。

  (2)药物剂量与效果

  据国外资料分析,以结石溶解或消失作为疗效指标,CDCA与UDCA的溶石有效率为29%~86%,平均为50%,多在37A.12%~41%;完全溶解率仅为10%~20%。常用剂量为每日每公斤体重10~15mg。为减少其副作用,以每日400m~800mg为宜,或CDCA和UDCA联合作用,每日各800mg。通常每日分3次服用,一般用药至少6个月。

  (3)副作用

  溶石剂主要的副作用是肝损伤、腹泻以及结石钙化。肝功能障碍多是由CDCA引起,其与肠内细菌作用生成对肝脏有毒的胆石酸,可使胆管增生、淤胆、肝纤维化;UDCA对肝脏基本无损害。腹泻是由于胆汁酸抑制肠管内水和电解质的吸收而引起,与CDCA用量有关,发生率约为20%~30%;UDCA可出现结石表面钙化现象。另外,据临床观察,由于胆汁酸盐制剂改变了胆汁成分比例,结石溶解后有复发的倾向。有人报道,复发率1年为12.2%,3年为29%。

  (4)提高溶石效果的研究

  近年来,很多学者集中研究如何提高CDCA和UDCA的溶石效果。有的将CDCA与UDCA7.5mg(kg·d)合用,于就餐前顿服。有的把CDCA与Rowachol(薄荷醇、薄荷酮、蒎烯、茨醇、茨烯、桉油醇等6种环状单萜合剂)合用等。但影响疗效的关键是结石性质,要提高疗效应注意以下几点:a.本品只对富含胆固醇的结石,且胆囊功能正常或基本正常患者有效。口服胆囊造影(OCG)显示胆囊管通畅为口服药溶石所必需。一般认为,透X线结石(OCG阴性结石)为胆固醇结石指标。但Trotmenl报道,14%透X线结石为非胆固醇结石,而33%不透X线结石为胆固醇结石。近年来采用CT来预测结石性质,只有CT不能检出的结石,才适宜口服CDCA或UDCA治疗。利用此方法选择病例,有效率达90%,完全溶解率达60%。b.结石大小与溶石时间密切相关。结石越大,溶解率越低,溶解所需时间越长。结石直径<1cm者,75%于6~12个月溶解,结石直径在1~2cm者,则溶石率为50%,需时12~24个月;直径>2cm,用药24~36个月,未发现结石溶解。c.结石周边或核心不应有钙化。

  (5)其他溶石药物

  Rowachol:一种萜类化合物。Clegg提出这种化合物有抑制HMGCOA还原酶作用。Ellis等统计,与CDCA合用,2年完全溶石率达50%~70%,未发现明显副作用。

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